[일요시사 취재1팀] 김민주 기자 = 뱃속 아기들의 3명 중 2명은 태아보험에 가입한다. 이는 선천성질환과 출생 과정의 위험을 보장받기 위함이다. 그러나 약관상 문제가 없는데도 보험 혜택을 받지 못한 경우가 늘고 있다. 이들은 보험사가 약관을 제멋대로 바꿔서 보험비를 못 타게 만들고 무조건 시간을 끌어 지치게 만든다고 주장한다.
태아보험은 기본 어린이보험에 태아 보장 특약이나 산모 보장 특약을 추가해서 가입하는 구조다. 여기서 태아 보장 특약은 아이가 태어난 후 1년까지가 만기다. 아이가 엄마의 뱃속에 있을 때 미리 가입하고, 태어나는 순간부터 발생하는 질병과 상해사고에 대한 보장을 받을 수 있다. 이 보험은 아기가 태어난지 1년 이후에 어린이보험으로 자동 전환된다.
한 달 96만원
태아 보장 특약은 ▲저체중 입원 ▲신생아 질병 입원 일당 ▲장애 출산 담보가 보장된다. 어린이보험으로 전환되면 ▲선천성질환 ▲암 ▲뇌혈관 ▲허혈성 진단비 ▲상해·질병 일당 및 후유장해 ▲기타 각종 진단비 ▲수술비 보장 등이 있다.
어린이보험이 보장하지 않는 것은 ▲Q00-Q04 코드의 선천성 뇌질환 ▲F04-F99의 정신 및 행동장애다. 즉 장기간 치료를 하더라도 효과를 볼 수 없는 자폐증과 같은 질환은 보장하지 않는다.
이를 판단하는 것은 진단서에 기록된 질환코드다. 하지만 보험을 가입한 부모들은 이런 기준이 지켜지고 있지 않다고 지적한다.
A씨는 아기 B를 임신했을 때 ‘NH농협 손해보험 무배당꿈모아어린이보험(이하 보험)’에 가입했다. 혹시 모를 사태를 대비한 것이었다.
B는 건강하게 태어났고 잘 컸지만, 또래 친구들에 비해 말이 늦었다. 어린이집 교사가 A씨에게 B가 말하는 것이 느리고 한 글자씩 단어 구사를 하는 증상이 있다고 말했다.
A씨는 동네에 실손보험 처리가 되는 병원에 가서 진료를 받았다. B의 진단명은 ‘기대되는 정상 생리학적 발달의 상세 불명 결여’로 ‘언어발달지연’에 해당했고, 진단 코드명은 ‘R629’다.
병원 치료비는 꽤 비쌌다. 언어치료 수업은 1회에 8만원이고, 의사는 주 3회 수업을 권장했다. 한 달 치료비만 96만원. 하지만 언어발달지연은 아기가 하루라도 어릴 때 신속히 치료하는 게 가장 중요하다.
물론 아기마다 언어발달 시기는 다 다르지만, 언어발달지연이 있는 아기는 공격적인 행동을 하는 경우가 많다. 또래와 비슷하게 언어능력을 올려주는 것이 치료의 핵심이다.
A씨의 경우는 보험에 가입했기 때문에 치료비의 80%를 보장받을 수 있었다. B가 35개월이었던 지난해 3월부터 치료를 시작했고 꾸준히 언어치료 수업을 받았다.
치료비 80% 보장받고 언어치료 수업
6개월 후 돌연 실사 조사…지급 중지
B는 치료에 잘 적응했다. 언어치료에 핵심인 라포 형성도 잘 됐고, B의 언어치료는 순조로웠다. 그러던 와중 지난해 10월쯤 NH농협 손해보험이 A씨에게 연락을 했다. 보험사에서 실사조사를 나온다는 것이었다.
설계사는 A씨에게 “실사조사는 큰 문제가 있는 게 아니면 그냥 넘어간다. 대신 ‘제3자 의료자문’을 동의해달라”고 말했다.
여기서 말하는 ‘제3자 의료자문’은 B의 보험비를 받기 위해 B의 진단서류를 보험사가 지정한 다른 병원 의사에게 보여주는 것이다.
하지만 기존 약관에는 이 항목이 없었다. A씨는 B를 직접 보지도 않은 의사가 정확한 진단을 할 수 없다고 여겨 동의하지 않았다.
이후 보험사는 A씨에게 ‘제3자 의료자문’을 동의하지 않으면 보험비를 줄 수 없다고 했다. ‘기대되는 정상 생리학적 발달의 상세 불명 결여’ ‘R629’ 진단서로는 보험금 심사를 할 수 없다는 것이다.
보험사는 “6개월에 60회 치료를 받았어도 치료가 안 됐다. B는 언어지연이 아니다. 다른 코드 질병일 것”이라고 덧붙였다.
A씨는 보험사에 ‘제3자 의료자문’을 동의하면 어떤 병원에서 자문을 받게 되는지 물었지만, 보험사는 자세한 정보를 알려주지 않았다.
NH농협 손해보험 꿈모아어린이보험의 특별약관 제4관 보험금의 지급 제8조 보험금의 지급 절차에는 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때에 관한 설명이 나와 있다.
약관에는 ‘보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다. 제3자는 ‘의료법’ 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다’고 명시돼있다.
약관 어디에도 ‘제3자 의료자문동의’에 해당하는 설명은 없었다. 보험사도 해명하지 않았다. A씨는 ‘제3자 의료자문’을 하지 않았다.
‘제3자 의료자문’을 동의했다가 아이의 진단 코드가 R 코드에서 F 코드로 바뀌었다는 걸 주위 엄마들에게서 많이 들었고, 환자를 의사가 직접 보는 것과 의무기록지만 보고 진단한 소견은 다를 수밖에 없기 때문이다.
F 코드를 받으면 보험금은 그냥 종결된다.
“다른 의사의 진단 결과”
“보험비 안 주려고 꼼수”
하지만 치료를 마냥 늦출 순 없는 노릇이었다. 올해 3월 A씨는 약관 내용을 그대로 보험사에 제3의 병원을 같이 정해서 동시 감정을 받자고 요청했다.
그러자 보험사는 A씨에게 ‘대학병원급 소아청소년과’로 병원을 알아보라고 했다. A씨의 집 근처 병원에 언어 지연 관련 진료를 보는 대학병원이 있었다.
그러나 그 병원은 코로나19 상황으로 환자 외 보호자 1인만 진료보는 데 입장이 가능했다. 이 소식을 들은 보험사는 “코로나19가 끝나면 동시 감정을 받자”고 말했다.
이 과정 중 B는 대학병원 재활의학과에서 초진을 봤다. 대학병원 의사는 F 코드에 해당한 지능검사는 아예 필요가 없다고 했다.
언어 검사만 진행됐고, 다른 사람이 말하는 소리를 듣고 의미 있는 말을 인지하는 수용언어 수치는 지연이 있지만 정상이었다. 다만 발음이 많이 부족한 것으로 진단됐다.
대학병원에서 B는 ‘R478’ 코드인 ‘말하기 장애’ 진단을 받았다. B는 언어 평가상 자음 정확도 53.5%, 모음 정확도 70%가 저하됐다. 의사는 언어치료를 권했다.
해당 대학병원 재활의학과 진단서를 보험사에 제출했지만, 보험사는 “우리와 상의 없이 임의로 받은 코드기 때문에 관련없다”고 답할 뿐이었다.
결국 보험사와 조율에서 보험금을 받을 수 없게 됐다. 지난해 10월 말, A씨는 금융감독원에 민원을 넣었다. 보험사 역시 금감원의 의견을 따르겠다고 했다. 금감원은 “현재 분쟁 건이 너무 많다”며 “3~6개월 기다리고 했는데, 지금은 6~9개월 기다려 달라”고 통보했다.
A씨는 현재 사비로 B를 치료하고 있다. 경제적으로 부담이 돼 주 1회 치료를 받다가, 치료가 늦춰지는 게 걱정돼 이달부터는 주 2회 치료로 늘린 상황이다.
“부당하다”
A씨는 “보험을 아기가 뱃속에 있을 때 보험에 가입했다. 태어나지도 않은 아이에게 문제가 있는지 어떻게 아느냐. 이건 너무 부당하다”며 “또 내가 지금 사비로 치료하고 있고, B가 성장하면서 나을 수도 있다. 그때 동시 감정받으면 이상이 없다고 나올 수 있지 않는가. 지금 이 문제로 고민하는 부모가 너무 많다”고 답답한 심경을 토로했다.
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