<일요시사>가 연속기획으로 ‘신문고’지면을 신설합니다. 매주 억울한 사람들을 찾아, 그들이 하고 싶은 말을 담을 예정입니다. 어느 누구도 좋습니다. <일요시사>는 작은 목소리에도 귀를 기울일 겁니다. 첫 번째 이야기의 주인공은 A보험사에 대해 할 말이 있는 김경희씨 입니다.
지난달 14일 금융감독원 앞. 마스크를 쓴 한 여성이 1인 시위를 하고 있었다. 그는 말기암 환자 김경희씨(34세)로 A보험사로부터 보험금 지급을 거절당한 뒤 시위에 나섰다고 말했다. 생과 사의 갈림길에 서있는 그녀의 외침을 좀 더 들어보자.
한 알에 약 17만원
경상남도 거제에 사는 김씨는 첫아들을 출산한지 일주일이 되던 2009년 9월경 폐암 4기 진단을 받았다. 이후 김씨는 2주된 아들을 떼어놓고 서울 소재 대학병원에 다니며 항암치료를 받아왔다. 2013년 여름, 김씨에게는 죽음의 고비가 왔다.
응급실에 실려가 가족들에게 마지막 인사를 전하던 김씨에게 담당 교수는 경구용(먹는) 표적항암제 ‘잴코리’를 권유했다. 기존 항암제는 주사로 투약됐지만 ‘잴코리’는 알약으로 된 먹는 항암제다. 동시에 암세포만 공격해 정상세포가 손상될 위험이 줄어든 표적함암제다.
약의 효과는 즉각적이었다. 김씨는 잴리코를 복용한지 일주일도 되지 않아 중환자실에서 퇴원해 일상생활을 할 수 있게 됐다.
‘잴코리’의 가격은 한 알에 약 17만원이다. 비소세포폐암을 위한 표적항암제인데다 새로 개발된 신약이고 아직 건강보험이 적용되지 않아 비급여인 탓이다. 하루에 두 알을 먹어야 하는 이 약은 한 달 약값만 1000만원, 일 년이면 1억2000만원이 들어간다.
김씨는 평소 가입해 두었던 A보험사의 실손형 민간의료보험 상품을 통해 입원기간 동안 들어간 치료비를 보험으로 처리했다. 김씨는 폐암 상태 검사와 항암제 복용을 위해 병원에 입원한 기간 중에 잴코리를 한 달씩 처방 받아 복용했고, 두 달 동안의 치료비를 A보험사로부터 받았다.
고가 항암제 보험처리 두고 갈등
입원기간만 보장…퇴원시 미지급
하지만 A보험사는 보험금 청구 세 달째 태도를 바꿨다. 퇴원약제비인 잴코리는 약관상 보험의 보장범위 밖이라는 이유에서다. 즉, 폐암치료제 잴코리를 병원에 입원해 처방 받았지만 이후 퇴원해 집에서 복용한 경우이므로 보험금을 지급하지 않겠다는 것이다.
게다가 보험사는 1000만원 상당의 입원치료 보험금을 지급하지 않기 위해 환자를 상대로 ‘채무부존재확인 소송(보험사의 채무가 없다는 주장의 소송)’을 제기했고, 이미 지급한 2000만원 상당의 보험금도 ‘부당이득반환청구소송’을 통해 돌려받겠다고 나섰다.
김씨는 이해할 수 없다는 반응이다. 그는 잴코리를 처방해준 병원에서 퇴원은 했지만 이는 집 근처 병원으로 옮겨 가족의 보살핌을 받으면서 입원치료를 받기 위한 것이었다고 주장했다. 그의 설명에 따르면 잴코리를 처방해준 병원에서 복용한 것은 아니지만 집 근처에 입원하면서 복용했다. 실제로 그는 증거자료로 두 달간 타 병원에서 입원한 증거를 소송에 제출했다.
소송은 쉽지 않을 전망이다. A보험사의 소송에 대한 의지가 강하기 때문이다. A보험사는 환자단체와의 면담에서 이번 소송을 통해 퇴원약제비는 실손의료보험에서 보장하지 않는다는 판례를 만들 계획이며, 그렇기 때문에 이번 소송을 포기할 수 없다는 입장을 밝히기도 했다.
대한환자단체연합회 안기종 대표는 이와 관련 “A보험사의 주장처럼 암환자의 실손보험금 지급 범위를 병원에 입원한 상태로 처방도 받고 처방받은 병원에서 복용까지 한 경우로 한정할 경우 여러 가지 문제가 발생한다”며 “한 달에 몇 백만 원에서 몇 천만 원 하는 약값을 지불할 능력이 안 되는 저소득층 암환자들은 실손보험금 혜택을 받기 위해 퇴원하지 않고 계속 병실에 누워 있어야만 한다”고 지적했다.
이어 안 대표는 “불필요한 입원으로 암환자는 정신적·육체적 고통이 가중될 것이고, 병원은 입원실 부족으로 위독한 다른 환자의 치료기회를 놓칠 것이고, 입원료 등 막대한 건강보험 재정도 낭비될 것”이라고 강조했다.
국회 역시 퇴원약에 대한 보험사의 약관해석을 두고 관심이 뜨거워지고 있다. 국회 정무위원회 소속 이학
영 의원이 지난 4월 7일 금융감독원 업무보고 때 진웅섭 원장에게 입원환자 퇴원시 먹는 표적항암제 실손보험금 지급을 거절하고 있는 일부 민간보험사의 비상식적인 행태를 지적하기도 했다. 진웅섭 원장은 “민사소송이 진행중인 것으로 알고 있는데 실태를 조사해 보고하겠다”고 답했다.
보험금 반환소까지
현재 환자단체연합회는 이와 유사한 보험금 미지급 사례를 막기 위해 지난 4월 14일부터 금융감독원 앞에서 '경구용 표적항암제 보험금을 미지급하는 민간보험사 횡포 고발' 릴레이 1인 시위를 벌이고 있다. 환자단체연합회는 앞으로 표적항암제를 복용하면서 민간실손보험사로부터 보험금 지급을 거절당한 피해자들을 모아 법적 대응에 나설 방침이라고 설명했다.
<donkyi@ilyosisa.co.kr>
<기사 속 기사> 끝나지 않은 잴코리 논란
지난 5월1일부터 폐암치료제 잴코리가 건강보험에 적용돼 한 달 약값 중 5%만 부담하면 된다. 하지만 잴코리는 2차 치료제로 건강보험 적용이 되기 때문에 1차 치료제로 이 약을 사용한 환자는 건강보험 적용을 받을 수 없다.
이에 따라 이전부터 잴코리를 복용해온 일부 폐암환자는 건강보험 적용을 받지 못한다. 보험 적용을 받을 수 없는 환자와 가족들의 반발이 거세지만 당장 급여기준을 확대하는 건 쉽지 않을 전망이다. 위험분담계약에 따라 앞으로 3년간은 급여기준 조정이 어렵기 때문이다.
일각에서는 여러 대안들을 나오고 있다. 환자들의 부담이 너무 크고 소수인 점을 감안해 잴코리 제약회사 한국화이자가 약값을 지원(도네이션)하거나 급여적용 이전에 잴코리를 1차 치료제로 써온 경우 예외적으로 급여를 인정해주자는 방안 등이다.
환자단체연합회 안기종 대표는 “잴코리의 건강보험 적용을 기다렸던 환자와 가족들에게 정부에서 1차 치료제로 사용한 경우에는 건보 적용이 되지 않는다고 하는 것은 가혹하다”면서 “상황이 어렵지만 방법을 찾아보도록 하겠다”고 전했다. <호>
